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医保政策宣传

发布日期:2019年08月16日     来源:长沙县妇幼保健院    

医 保 政 策 宣 传

一、我院系湖南省直、长沙地区(长、望、浏、宁)城镇职工、城乡居民基本医疗和生育保险定点医疗机构。

如您属湖南省本级单位、长沙市、浏阳市、宁乡市、长沙县城镇职工(含灵活就业人员)居民(含新农合)参保人员,因病在我院住院或生育治疗时,所发生的医疗费用均在医院直接给予报销,您在入院时提供相应的证件到医保窗口进行登记,出院时核算报销费用后结算、只需交纳个人自付部分。

二、职工基本医疗保险有关待遇政策

每年1月1日至12月31日为一个基本医疗保险结算年度。

参保人员按规定参加了基本医疗保险 的,从缴费的下月起享受基本医疗保险待遇

用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的,从欠缴费用的下月起,参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后,参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。

三、灵活就业参保人员

因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险的,从欠缴费用的下月起,停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险本金和利息的,从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇,但本结算年度内个人自付比例提高10%;逾期3个月未缴费的,从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇,但本结算年度内个人自付比例提高15%。                                                                                                                                                                                                            

四、城乡居民参保缴费:(包括新生儿参保)

城乡居民基本医疗保险集中参保及缴费时间为每年的第四季度,本年度征缴下一年度城乡居民基本医疗保险费个人缴费部分未在集中缴费期参保的新生儿、在出生后28天内办理参保缴费的,从出生之日起开始享受当年城乡居民基本医疗保险待遇;出生28天以后办理参保缴费的,参保三个月以后享受当年基本医疗保险待遇。

已参保人员因特殊情形当年度未按时缴费的,在当年度3月31日前补缴当年医保费的,从到账之日起享受医保待遇;4月1日后补缴当年医保费的,从到账之日起享受医保待遇,该结算年度内个人自付比例提高10%。

五、生育保险有关待遇

资格审核:

参保职工参加生育保险,从参保缴费的下月起,连续参保缴费10个月后方可享受生育保险待遇。参保人员停保后,3个月以内办理续保手续并补齐停保期间所欠保险费的,从续保的下月起享受生育保险待遇;3个月以后办理续保手续的,从续保缴费的下月起10个月后方可享受生育保险 待遇。

六、生育医疗费用报销

1.在职女职工怀孕20周后至生产前的孕期检查费用定额报销600元;凭孕期检查门诊交费发票。

2.门诊终止妊娠定额报销400元、生育前每年可享受一次;生育后终身享受一次;

3.上环、取环各报销100元费用,终身享受一次。

4.如终止妊娠需住院治疗时,凭医师开具的住院证、社保卡、结婚证、身份证到医保科进行医保入院登记,出院时定额报销医疗费用最高1000元。怀孕14周以上终止妊娠还需提供计生内生育证明

女职工怀孕28周后的围产期疾病治疗、住院分娩所发生的费用按本统筹地区统筹支付标准予以报销,参保人员须在选定的生育保险定点医疗机构分娩,报销费用在医院直接结算。

七、下列情况不能纳入基本医疗、生育保险报销范围

1.按照规定应当用其它社会保险基金支付或者已经享受其它社会保险待遇的,如工伤

2.应当由公共卫生负担的

3.应当由第三方承担的医疗费用,如:交通事故、医疗事故、被他人违法伤害等情形

4.在境外就医的

5.计划外分娩或非婚生育的费用

6.使用人类辅助生殖技术手段发生的除分娩及生育津贴外的医疗费用

7.国家和省规定不能支付的其他情形和超出生育保险规定范围、标准的其他费用。如:保胎。

8.政策规定不由基金支付的自费(或部分自费)的诊疗项目或药品

八、什么叫起付线

住院费用需超过一定的数额以后,医保基金才给予报销,这个数额就叫起付线,医院级别越高,起付线就越高、报销比例也越低,相对报销费用就越少。

九、住院报销费用是如何计算的?

住院报销费用=(住院总费用-自费药品和项目-起付线)*基金支付比例。

职工基本医疗住院费用(政策内费用)报销比例(如国家、省、市调整报销政策,则按调整标准执行

各费用

分段

医院级别

起付线

(元)

1-1万元

政策内费用

1万-12万

政策内费用

12万-30万元

政策内费用

在职

退休

在职

退休

在职

退休

一级医院

300

95%

97%

96%

97.6%

94%

95.2%

二级医院

(县)600

(市)650

91%

94.6%

95%

97%

94%

95.2%

三级医院

900

88%

92.8%

92%

95.2%

94%

95.2%

注:1.起付线在年度内第一次住院100%支付;

2.第二次住院50%支付;

3.第三次住院及第三次以上住院按照30%支付。

长沙市城居基本医疗住院费用报销比例

(如政策调整则按调整标准执行)

医院收费等级

起付线(元)

自付比例

80岁自付比例

乡镇社区

200

15%

5%

三类

300

30%

20%

县级二类

500

30%

20%

其它二类

500

35%

30%

市一类

1100

40%

40%

省级

2300(最高)

40%

40%

注:1.起付线按医院级别累积到对应级别的最高金额

2.一年结算年度内基本医疗累计最高支付限额15万元

                                               

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